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Dermatitis atópica en niños: ¿Por qué aparece? ¿Cómo se maneja? ¿Existe una cura?

14/09/2020

¿Qué es la dermatitis atópica?

La dermatitis atópica es una enfermedad de la piel que provoca sequedad y sensibilidad, de manera que fácilmente se pone roja, irritada y pica. 

Esta inflamación (irritación) de la piel cursa a brotes, de manera que hay momentos en que la piel está mejor, y otros, muchas veces sin causa aparente, en que se pone peor. Suele empezar en la infancia, a partir de los 36 meses de vida, aunque a veces aparece más tarde e incluso puede manifestarse por primera vez en la edad adulta. 

La dermatitis atópica es la manifestación en la piel de una entidad global que se llama atopia que quiere decir reacción exagerada. Así, la atopia se puede manifestar no solo en la piel, sino en los bronquios, en forma de asma; en la mucosa nasal y ocular, en forma de rinitis o conjuntivitis. 

Existe une predisposición genética para la atopia, de manera que a menudo hay algún otro familiar con alguna manifestación de atopia. También influye en su aparición factores ambientales porque es más frecuente en determinados climas, o en países de niveles socieconómicos altos. En España, la incidencia de dermatitis atópica es del 10-15%. 

Al ser una condición hereditaria, si algún familiar tiene antecedente de enfermedades como asma, rinitis alérgica, dermatitis o alergias alimentarias hay más probabilidad de estar afectado. 

Es más común que se presente en pacientes residentes en países desarrollados. Por ejemplo, en Estados Unidos se calcula que alrededor del 25% de los niños y hasta el 7% de los adultos la padecen y en España puede encontrarse manifestaciones de la dermatitis atópica, en algún momento, entre un 5 al 10%. Se manifiesta por igual en ambos sexos y tiene gran impacto en la calidad de vida tanto en los afectados como en sus familiares. El tratamiento puede ser un reto a cualquier edad.

¿Por qué aparece la dermatitis atópica?

El origen de la enfermedad es extremadamente complejo. 

Se sabe que la piel atópica es “diferente” en dos aspectos: su función de barrera y la respuesta de la piel frente a diferentes estímulos (respuesta inmune). Los niños con piel atópica nacen con la última capa de la piel, la capa córnea, alterada. La capa córnea es como una pared de ladrillos y una pared bien hecha tiene sus ladrillos perfectamente alineados, con suficiente cemento entre ellos, para impedir que nuestra piel se deshidrata y para protegernos del exterior. Pues bien, los niños atópicos tienen mutaciones en genes encargados de fabricar proteínas y sustancias que son fundamentales para la construcción de esta pared. Una de las proteínas que más frecuentemente está mutada en los niños atópicos es la filagrina aunque existen más de 40 proteínas diferentes.

Cuando hay defectos en estas proteínas la pared de ladrillos colapsa, aparecen poros y rendijas, con lo que el agua de la piel se evapora fácilmente quedando la piel seca y además favorece la entrada de alérgenos ambientales e infecciones. 

A su vez, la piel de los niños atópicos reacciona exageradamente a cualquier agresión, “insulto”, alérgeno o microorganismo produciendo inflamación (rojez, picor). Ello es debido a que las células de defensa (los linfocitos) fabrican en los niños atópicos una gran cantidad de sustancias llamadas interleucinas que estimulan que se acumulen más linfocitos en la piel y provoquen la rojez y la picor. Así se sabe que en la dermatitis atópica hay un aumento de las interleucinas 4, 13 y 31. La dos primeras son potentes estimuladoras de la producción de IgE, una glucoproteína encargada de inducir alergias y la otra es responsable de generar picor. 

¿Cómo se manifiesta?

La dermatitis atópica se manifiesta con una piel seca sobre la que aparecen de manera intermitente lesiones de eccema o dermatitis: piel enrojecida con descamación y a veces exudación (salida de suero). Esto se acompaña de picor que obliga al rascado con lo que aparecen arañazos y rasguños (escoriaciones). Con el tiempo la piel de las zonas con eccemas repetidos se torna gruesa (liquenificación).

Los brotes de eccema tienen predilección por algunas zonas del cuerpo y éstas van variando con la edad. En lactantes suele afectar la cara, tronco y pliegues. En la infantil suele afectar las flexuras, en especial de los codos y las rodillas. En la dermatitis atópica del adulto ya se ve la piel liquenificada (engrosada) y es frecuente que afecte la cara, en la nuca, el dorso de las manos y los pies, la cara de flexión de las muñecas y las zonas de extensión de las piernas. 

Como ya se ha mencionado, la dermatitis atópica evoluciona a brotes, por lo que existen periodos de más o menos calma. Algunos brotes vienen desencadenados por algún motivo aunque muchas veces no llegamos a saber porque un día la piel está más o menos bien y al día siguiente está brotada.

Los niños con dermatitis atópica tienen una susceptibilidad mayor que otros niños de padecer infecciones de la piel, ya sea por bacterias, virus u hongos, así como de dermatitis de contacto, por la aplicación de algunos fármacos tópicos.

¿Qué puede desencadenar un brote de dermatitis atópica? 

Existen diversos desencadenantes de los brotes como pueden ser:

  • Jabones agresivos
  • Infecciones
  • Sudor
  • Estrés
  • Baños prolongados con agua muy caliente o es piscinas cloradas
  • Ropas ásperas, la lana o poliéster
  • Climas secos y fríos
  • Alergias a algún alimento o ambientales

¿Es posible que la atopia esté provocada por una alergia alimentaria?

Las personas atópicas tienen más alergias que las personas no atópicas. Esto no quiere decir que la atopia sea una enfermedad que podamos controlar retirando de la alimentación o del ambiente los supuestos alérgenos. 

Dicho de otra manera, hay niños atópicos que son alérgicos a algún alimento, pero aun retirando completamente el alimento al que son alérgicos, continuaran presentando brotes de dermatitis atópica motivados por otros desencadenantes. 

En general, la alergia a alimentos produce otras manifestaciones además de dermatitis atópica como puede ser urticaria, poca ganancia de peso, diarreas, etc...

En casos en que se sospeche de algún alimento concreto o en lactantes con dermatitis atópica de difícil control puede estar indicado una valoración alergológica. En estos casos se suele pedir una analítica de sangre y unas pruebas cutáneas (PRICK TEST). No es recomendable empezar a hacer pruebas con dietas de exclusión sin una supervisión médica. 

A menudo los niños atópicos tienen en la analítica la IgE muy elevada y los eosinófilos (que son las células  de la alergia) muy aumentados. Ello no quiere decir que sean alérgicos a una cosa determinada, sino que solo refleja la hiperreactividad general que presentan los niños atópicos. 

¿Cómo puedo saber si mi hijo tiene dermatitis atópica?

El diagnóstico de dermatitis atópica no necesita pruebas o análisis especiales. Es un diagnóstico fundamentalmente clínico cuando un paciente presenta prurito (picor) y tres o más de las siguientes características:

  • Eccemas o dermatitis en las áreas típicas según la edad (áreas de flexión en niños y en bebés en mejillas y/o áreas extensoras).
  • Antecedente de eccemas o dermatitis en las áreas típicas. 
  • Antecedentes personales de piel seca.
  • Antecedentes personales de asma o rinitis alérgica.
  • Antecedentes familiares de atopía (Idealmente en primer grado).

¿Cómo se trata la dermatitis atópica? 

El tratamiento integral de la dermatitis atópica está encaminado a la reparación de la barrera cutánea, con medidas generales de cuidado e hidratación de la piel, y el tratamiento antiinflamatorio para “desinflamar” la piel cuando está en brote, bien sea con tratamiento tópico como sistémico. 

Es muy importante el cuidado diario de la piel en un niño afecto con dermatitis atópica:

  • Baños o duchas cortas con agua tibia: Es recomendable que el baño o ducha sean a diario, incluso en épocas en que tengan lesiones de eccema activas, pues contribuye a disminuir el picor, a relajar al niño y a limpiar y descontaminar la piel. Si se realiza en buenas condiciones y se hidrata inmediatamente la piel no tiene por qué empeorar la piel atópica. 
  • En caso de baño: no se debe poner jabón en el agua, sino que es mejor enjabonar con poca cantidad las zonas que lo necesites (manos, pies, axilas y genitales) y aclarar sin dejar que el resto del cuerpo este en contacto o sumergido en agua y jabón. En el resto del cuerpo sólo agua. El jabón debe ser sin detergente, de un pH similar al de la piel, y sin fragancias. 
  • Se debe evitar frotar y friccionar la piel con esponjas. El uso de estos elementos hace que la función barrera de la piel sea más defectuosa. 
  • Inmediatamente después de la ducha o baño, secar sin frotar y con la piel parcialmente húmeda poner hidratante en todo el cuerpo y con las manos limpias. Existen multitud de hidratantes para pieles atópicas en el mercado y a veces es difícil saber cual es mejor. Para su elección pueden tenerse en cuenta estos principios;
    • Cuanto más espesa sea la hidratante en general mayor va a ser su capacidad restauradora y menos suelen picar al aplicar sobre piel irritada. Así son preferibles los “ baumes” , ungüentos y pomadas a las cremas y leches corporales. Las leches y emulsiones son más fáciles de aplicar comparadas con una crema, además de ser más refrescantes, sin embargo, su absorción es más rápida y suelen hidratar menos. En adolescentes y adultos puede ser la mejor opción puesto que son mas cómodas y dejan menos “pringado” o “pegajoso”.
    • Evitar el uso de lociones y geles porque tienen más contenido de alcohol y pueden causar irritación. En las zonas de eccemas las hidratantes puede irritar y producir picor por lo que a veces no se pueden utilizar en brote. Si se toleran bien no habría problema para utilizarlas en brote. A ser posible la hidratante debería utilizarse dos o tres veces al día, si bien a veces esto no es posible por lo que al menos debe aplicarse después del baño o ducha. 
Además de estas medidas para el cuidado diario de la piel, las siguientes recomendaciones con las prendas de vestir pueden ser útiles: 
  • Lavar la ropa con jabón poco perfumado, y utilizar poca cantidad o hacer un aclarado extra. No poner suavizante. Evitar usar ropa de lana, polar, lycra, poliéster o fibras sintéticas.  
  • Tratar de utilizar preferiblemente calzado de piel o tela, bien aireado, que no favorezca la sudoración.
  • Utilizar el calzado deportivo sólo para practicar deporte.
  • Llevar calcetines o medias preferiblemente de hilo o algodón. 
  • Usar ropa de cama suave, preferiblemente de algodón o lino, especialmente la que está en contacto directo con la piel.
  • En el caso de los bebés, es importante cambiar frecuentemente los pañales para evitar maceraciones de la piel.

Por último, será de gran utilidad seguir estas otras recomendaciones: 

  • Evitar en lo posible el contacto de la piel con arena, tierra, hierba y material de construcción. 
  • Tener cuidado con el cloro de las piscinas y las inmersiones prolongadas en agua. (si bien el niño atópico tiene que hacer vida normal y debe aprender a nadar).
    • Al salir de la piscina ducharse inmediatamente para retirar todo el cloro y aplicar la hidratante tal y como lo haría en casa. 
  • Evitar tener contacto con personas fumadoras. 
  • Evitar el uso de colonias y perfumes directamente sobre la piel
  • Evitar llevar bisutería y accesorios niquelados. La exposición al sol, con moderación y protección puede ser beneficiosa para algunos pacientes. 

Para el tratamiento de los brotes se utilizan fármacos antiinflamatorios: corticoides e inhibidores de la calcineurina. Los corticoides tópicos son los fármacos más utilizados.  Existe una gran variedad de corticoides tópicos, tanto en su potencia como en su forma farmacéutica (loción, crema, pomada o ungüento). La elección de uno u otro depende de la zona afectada, de la gravedad del brote, de la edad del paciente. Es muy importante seguir las indicaciones del médico en cuanto a qué corticoide utilizar y por cuanto tiempo. A menudo existe un miedo exagerado y no justificado a los corticoides que llevan a un incumplimiento del tratamiento y a dejar los eccemas a medio curar con lo cual reaparecen rápidamente. A veces en casos de brotes muy frecuentes, el médico puede recomendar que se utilice un tratamiento preventivo con corticoides dos días a la semana. 

Los inhibidores de la calcineurina tópicos (tacrolimus y pimecrolimus) son fármacos inmunomoduladores que han demostrado eficacia y seguridad tanto para el tratamiento de los brotes como para prevenir su aparición, como tratamiento de mantenimiento preventivo. 

A veces, en eccemas que están infectados se utilizan antibióticos bien sea en forma de crema o por vía oral. 

Para disminuir el picor pueden utilizarse antihistamínicos orales. Suelen ser más efectivos en el picor de la dermatitis atópica los antihistamínicos de primera generación (hidroxicina, dexclorfeniramina), por su efecto sedante. No se recomienda el uso de antihistamínicos tópicos dado que pueden producir fotosensibilidad. 

¿Hay otras opciones terapéuticas que no sean cremas?

En primer lugar, no hay nada diferente al uso constante de hidratante en la piel que pueda restablecer la barrera cutánea, por lo que es muy importante adherirse a las recomendaciones de Hidratación. 

Los tratamientos sistémicos que inhiben la respuesta inflamatoria se usan en casos severos y refractarios e incluyen: fototerapia, corticoesteroides, inmunomoduladores como ciclosporina, metotrexato, mofetil-micofenolato y azatioprina. Todos ellos tienen sus pros y contras a discutir y valorar. 

Existen nuevas terapias sistémicas para el tratamiento de la dermatitis atópica refractaria encaminadas a bloquear la actividad de la respuesta inflamatoria y las interleucinas que la producen: En España se ha aprobado  en adultos el uso de Dupilumab, un inhibidor de la IL-4 e IL-13.

¿La dermatitis atópica se puede llegar a curar?

La dermatitis atópica suele mejorar por si sola con la edad, de manera que el 70% de los niños atópicos no van a tener brotes en la edad adulta. Si bien disponemos de tratamientos muy eficaces para tratar el brote no disponemos aun de un tratamiento que haga “desaparecer” la dermatitis atópica.  

¿Si la atopia mejora por si sola con la edad, y los tratamientos no la curan, no sería mejor esperar a que pase?

La dermatitis atópica y el picor que produce tiene efectos muy importantes en la calidad de vida de los que la padecen. Los niños con dermatitis atópica duermen mal, pueden tener dificultades de concentración a causa del picor, pueden ver mermada su autoestima si las lesiones son visibles, y si la dermatitis es grave pueden mostrarse retraídos y tristes. Además los eccemas, si no se tratan, pueden sobreinfectarse por bacterias. Todo ello es suficiente para tratar los brotes

Por último, hay alguna evidencia indirecta que tener la piel del niño atópico mejor controlada puede prevenir la aparición de otros síntomas de atopia como el asma o la rinitis. 

¿Qué son las escuelas de atopia?

El Servicio de dermatología del Hospital Sant Joan de Déu ofrece a los pacientes y a sus padres la posibilidad de asistir a la escuela de atopia. Son jornadas programadas que ofrecen información en profundidad sobre la dermatitis atópica para un grupo reducido de asistentes con el objetivo de dar respuesta a todo aquello que en una consulta médica habitual no hay tiempo de tratar. Para asistir y consultar la disponibilidad se puede visitar la página web de Formación del hospital.

Servei de Dermatologia Pediàtrica de l'Hospital Sant Joan de Déu

Camilo Alarcón

Dermatólogo pediátrico. Servicio de Dermatología Pediátrica.

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