Què són les immunodeficiències primàries (IDP)

04/02/2021

Alguns nens neixen amb una alteració genètica que ocasiona un mal funcionament del seu sistema immunitari. Aquesta alteració, anomenada immunodeficiència primària, els fa més vulnerables a patir infeccions freqüents i reiterades o trastorns autoimmunes o inflamatoris que, en alguns casos, poden posar en perill la seva vida.

Les immunodeficiències primàries (IDP) són un conjunt de més de 400 malalties causades per una alteració en la resposta immunitària normal enfront de les infeccions.

En la seva majoria debuten en la infància ja que el pacient neix amb aquest defecte, encara que poden iniciar-se o reconèixer-se en qualsevol moment de la vida. Una proporció important de les IDP són de causa genètica o hereditària coneguda, pel que pot haver-hi més d'un membre de la família afectat.

Les IDP són un grup molt heterogeni de malalties, des de formes lleus a formes greus. D'acord amb la Unió Internacional de Societats d'Immunologia (IUIS) les IDP es classifiquen en nou grups, i cada grup d'IDP té manifestacions clíniques diferents. Aquesta classificació ajuda als especialistes que les tracten a identificar millor al pacient i saber quins símptomes o complicacions pot desenvolupar:

  • Grup 1. Defectes combinats: els limfòcits T i altres limfòcits no funcionen correctament. És el segon grup més freqüent, constitueixen gairebé el 15% de totes les IDP. En aquest grup es troba la immunodeficiència combinada greu (IDCG) o "nen bombolla".
  • Grup 2. Defectes amb trets sindròmics o part de síndromes complexos: en aquest cas, la IDP va associada a altres manifestacions fora de el sistema immunològic. Exemples d'aquest grup són la síndrome de Wiskott-Aldrich, d'Hiper IgE, de Kabuki, atàxia telangièctasi, entre d'altres.
  • Grup 3. Defectes amb predomini del dèficit d'anticossos: el pacient té una funció defectuosa de les immunoglobulines (IgG, IgA o IgM), també conegudes com anticossos. Suposa més de la meitat dels casos i constitueixen al voltant del 60% de totes les IDP. Es troben, entre altres, la malaltia de Bruton o agammaglobulinemia lligada al cromosoma X i la immunodeficiència comuna variable, que és la forma més freqüent d'IDP.
  • Grup 4. Immunodeficiències per desregulació immunològica. Aquest grup engloba els pacients que desenvolupen malalties autoimmunes (com hipotiroïdisme autoimmune o celiaquia), augment de mida de ganglis o una síndrome inflamatòria coneguda com a síndrome hemofagocític.
  • Grup 5. Defectes congènits en el nombre i/o funció dels fagòcits: en aquest cas, són altres glòbuls blancs, els fagòcits, els que no acaben de funcionar amb normalitat. Es troben, entre altres, les neutropènies congènites i la malaltia granulomatosa crònica.
  • Grup 6. Defectes de la immunitat intrínseca i innata. En aquest cas, el defecte immunitari és més selectiu per a un tipus concret d'infecció, i habitualment transitori.
  • Grup 7. Malalties autoinflamatòries. Solen manifestar-se per febres recurrents no causades per infeccions, sinó per inflamació espontània.
  • Grup 8. Defectes del sistema del complement: és el tercer grup més freqüent, constitueixen aproximadament un 10% de les IDP. Poden afavorir infeccions, o edema, com és el cas de l'edema angioneurótico familiar.
  • Grup 9. fenocòpies de les immunodeficiències. Aquest grup és més típic del pacient adult i simula una IDP de l'infant, però en comptes de ser congènita (des del naixement), es desenvolupa després de l'etapa embrionària.

Són malalties minoritàries, també anomenades rares per la seva baixa freqüència. Cada malaltia té una prevalença d'1/50-100.000 a 1/1000.000, tot i que el conjunt de les IDP pot afectar a 1 / 2.000 persones.

Són molt variables clínicament. Així, mentre el dèficit selectiu d'IgA es detecta en un de cada 500 individus en la població d'origen europeu i té en general poca transcendència clínica, el grup de les immunodeficiències combinades greus (IDCG, coneguts com nens bombolla) que apareixen en al voltant de 1/50.000 nounats vius, requereix atenció immediata i altament especialitzada.

Simptomatologia associada

De la mateixa manera que el tipus d'immunodeficiència pot ser tan variada, la simptomatologia associada també pot ser-ho.

En general, a causa de que el seu sistema immunitari no funciona de manera adequada, el pacient és més susceptible a patir infeccions greus, més recurrents i/o a ser més sensible a gèrmens infreqüents. Aquests patògens poden produir infeccions amb més facilitat, per exemple, en el sistema respiratori produint bronquitis i pneumònies, en la pell produint infeccions cutànies profundes, en el sistema digestiu produint diarrees i a nivell òtic produint otitis.

No obstant això, hi ha altres IDP que no presenten infeccions, sinó que, a causa de la disfunció general del sistema immune, poden provocar en el nen més predisposició a patir malalties autoimmunes / autoinflamatòries (p.ex. anèmia, diarrea, malaltia renal...), atòpia (p. ex. al·lèrgies, asma), o limfomes.

Per tot això, el pacient amb IDP requereix d'una visió multidisciplinar i pot estar en seguiment per diversos professionals, com pneumòlegs, fisioterapeutes respiratoris, gastroenteròlegs, hematòlegs, infectòlegs, al·lergòlegs i reumatòlegs entre d'altres.

Diagnòstic

El diagnòstic de les immunodeficiències és sovint complex, per la qual cosa requereix d'un equip assistencial especialitzat. Se solen diagnosticar durant la infància, encara que actualment es van reconeixent formes menys greus d'IDP que debuten durant l'adolescència i l'edat adulta.

El diagnòstic es basa en proves que es realitzen a partir d'una mostra de sang que s'extreu del pacient. Al laboratori es realitza un estudi dels glòbuls blancs (limfòcits, neutròfils ...) per avaluar el seu aspecte i la seva funció. La confirmació del tipus d'IDP sovint requereix d'estudis genètics (es seqüència l'ADN del pacient per identificar si hi ha mutacions o errors en algun gen concret, que és la causa última de la malaltia). Quan es troba el diagnòstic genètic, se sol completar l'estudi de pares i germans en una visita amb l'especialista de genètica clínica.

El diagnòstic precoç i ràpid evitarà complicacions de risc vital irreversible en pacients del grup més greu (immunodeficiències combinada greu), el cribratge neonatal (prova de taló) que es realitza al cap de pocs dies del naixement serà clau per a la supervivència.

Tractaments possibles, beneficis i efectes secundaris

Les persones amb IDP són tractades per l'equip especialitzat en malalties del sistema immunitari. La manera de tractar el pacient depèn de la forma d'IDP que presenta i de molts altres factors, però sempre van encaminats a reduir les infeccions i a tractar els símptomes de forma precoç per així millorar les seqüeles que es puguin produir.

Tractaments farmacològics

  • Antibiòtics, antifúngics o antivirals: S'usen de forma profilàctica, per prevenir infeccions.
  • Immunoglobulines substitutives: La majoria d'IDP no permet al cos que produeixi suficients (o cap) immunoglobulines (també anomenades defenses o anticossos) i per això la majoria de pacients amb IDP reben tractament de forma substitutiva. Es poden administrar de dues formes diferents:
    • Infusió endovenosa: s'administra directament al torrent sanguini a través d'una vena. Es realitza cada 3-4 setmanes a l'hospital. Cada infusió triga al voltant de quatre hores.
    • Infusió subcutània: s'administra sota la pell, en el teixit subcutani. Depenent de les característiques del fàrmac, s'administra de forma setmanal o mensual. Es pot administrar en el domicili (després d'haver realitzat un entrenament previ o capacitació per al seu maneig). Cada infusió triga una mitjana de 1-2 hores.

Altres tractaments

De vegades són necessaris tractaments complementaris com ara immunosupressors/immunomoduladors en pacients amb inflamació o autoimmunitat, o inhaladors per a l'asma.

Hi ha una sèrie de tractaments que són curatius per les IDP, com els dos que s'exposen a continuació:

  • Trasplantament de cèl·lules progenitores hematopoètiques (o medul·la òssia): les cèl·lules progenitores són cèl·lules immadures que es poden dividir i madurar fins convertir-se en diferents tipus de cèl·lules del sistema immunitari. S'extreuen de la medul·la òssia, del cordó umbilical o de la sang d'un donant sa i s'administra al pacient amb la finalitat de reemplaçar les cèl·lules del seu sistema immunitari que falten o no funcionen. Només un percentatge petit de totes les IDP, les formes més greus, serà candidat d'aquest trasplantament.
  • Teràpia gènica: és una forma de tractament molt nova, actualment només disponible per a formes molt concretes d'IDP, i que en un futur es pot estendre a altres formes quan avanci el coneixement. En aquest cas, no es reemplaça tot el sistema immunitari, sinó que es corregeix directament l'error genètic que causa la IDP. Tractaments no farmacològics
  • Fisioteràpia: sovint els pacients han de realitzar exercicis de fisioteràpia respiratòria per ajudar al seu aparell respiratori a protegir-se davant infeccions.
  • Suport psicològic: les IDP no només tenen un impacte en el cos, també a la salut psicosocial dels pacients, la seva qualitat de vida i la seva salut mental, i poden generar estrès, ansietat i depressió tant als propis pacients com als pares. De vegades és necessari assessorament psicològic per a poder gestionar els efectes emocionals derivats de la malaltia.

Evolució de la malaltia

Gràcies a la millora en el diagnòstic i tractament de les IDP, s'han aconseguit millores sorprenents en relació a la morbiditat i la mortalitat.

Una proporció molt important de les formes greus d'inici d'hora arriben a l'edat adulta i tenen una expectativa de vida que es va aproximant a la de la mitjana de la població, fent una vida molt similar a la de la població general.

Viure amb la malaltia

Després del diagnòstic d'una IDP a un nen/a l'impacte de la malaltia es veurà reflectit en la família i altres persones que col·laborin en la seva cura.

També és important facilitar una vida el més normal possible per al nen/a i per a la resta de la família, reduint així l'impacte de la malaltia. En general, el pensament positiu i integrar petits canvis de forma creativa poden ajudar al desenvolupament de la vida familiar, escolar i social.

A més, saber identificar i comunicar de forma precoç els signes d'alarma pot afectar a la gravetat de la situació i minimitzar l'impacte que tindrà sobre l'estat de salut.

A continuació, t'expliquem algunes mesures pràctiques:

Comunicació entre tots els membres de la familia

Pares i cuidadors han d'assegurar d'obtenir informació per poder respondre de manera clara, realista i adequada per a l'edat a les preguntes que formuli el nen/a.

Els germans amb IDP també es poden veure afectats de diverses maneres per la malaltia del seu germà/a, així que poden sentir-se tristos, ansiosos, exclosos o gelosos i no entendre la situació que els envolta. Per aquest motiu és fonamental mantenir una actitud empàtica i respondre a les necessitats que aquest manifesti.

Escolarització

Tenir una IDP no impedeix que el nen/a assisteixi a la llar d'infants, escola, institut o universitat i obtingui un rendiment escolar igual a la de la resta de nens/es. No obstant això, les escoles tenen un paper important en ajudar a reduir l'impacte de la malaltia en l'educació dels seus alumnes.

De vegades els estudiants amb IDP necessiten faltar a classe per anar a l'hospital a fer visites mèdiques, administrar tractaments, realitzar proves o a conseqüència de patir alguna malaltia o processos infecciosos.

Per això, les escoles poden ajudar a entendre la necessitat d'aquestes absències i ajustar el pla o la metodologia d'estudi al seu alumne i integrar nous dispositius com la tecnologia perquè l'alumne pugui participar en les classes des de casa o l'hospital.

  • Assegurar la relació amb altres alumnes construint bones relacions a l'escola. Fent-lo partícip de la majoria d'activitats possibles, així com parlant amb naturalitat sobre la malaltia amb la resta d'alumnes per aturar les burles i intimidacions.
  • Presa de precaucions per a la prevenció d'infeccions i informar la família quan detectin alguna malaltia contagiosa entre els seus alumnes.
  • La comunicació regular entre les escoles i els pares és vital per ajudar a entendre les necessitats de l'estudiant.

Activitats d'oci i esport

Els pacients poden participar en la majoria de les activitats d'oci, incloent esports. És tan important realitzar-lo com per a la resta de persones des del punt de vista mental i físic.

Però en alguns pacients es recomana no submergir-se en aigües de llacs i estanys no controlats pel risc de contraure certes infeccions. I algunes IDP amb alteració de la coagulació haurien d'evitar esports que comportin algun tipus impacte físic. Igualment és important assegurar un bon descans i un somni reparador.

Animals domèstics

Les mascotes ofereixen múltiples beneficis a les persones: estimulen l'activitat física, alleugen l'estrès, ofereixen companyia i protecció. El mantenir-los en condicions saludables i prendre una sèrie de mesures és fonamental per prevenir infeccions:

  • Acudir al veterinari de forma regular i també si presenta diarrea, tos o esternuts, poca gana o ha baixat de pes.
  • Mantenir la mascota neta, desparasitada, amb les ungles curtes, correctament vacunada i prendre mesures per a la prevenció de puces i paparres.
  • Rentar les mans després de tocar la mascota.
  • És preferible evitar manipular zones amb excrements com caixes de terra, gàbies i peixeres. L'ideal és que una altra persona s'encarregui de netejar-les, però si ho realitza el vostre fill, recorda-li que usi guants i que posteriorment es renti les mans.
  • Evitar tenir rèptils.

Viatges

Tenir una IDP no ha d'impedir que el pacient viatgi, però es recomanen certes precaucions:​

  • Informar l'equip assistencial (metge i/o infermer) del pla de viatjar per així poder assessorar la família i al pacient sobre qüestions de seguretat, necessitat de vacunes, pla de medicació necessària i mètode de conservació i transport.
  • Assegurar-se tenir cobertura mèdica adequada i assegurança de viatge.
  • De vegades caldrà que porti amb ell/a un informe sobre la seva malaltia i la necessitat de transportar certs medicaments.

Hospitalització

De vegades pot ser necessari el seguiment clínic de forma més controlada i/o administració d'algun tractament que requereixi l'estada a l'hospital.​

  • Ingrés en planta: quan s'hagi de tractar alguna complicació important que requereixi de vigilància estreta o accés endovenós.
  • Ingrés en hospital de dia: la necessitat d'administrar tractament amb immunoglobulines endovenoses fa que sigui necessària l'estada a l'hospital de dia per a la seva administració.

Per a més informació sobre les immunodeficiències primàries (IDP) consulta la Unitat d'Immunologia Clínica i Immunodeficiències primàries de l'Hospital Sant Joan de Déu Barcelona.